Коротко

Если читать только это

Холестерин вы в основном не съедаете, а производите. Печень — фабрика, и она его делает, потому что он нужен: гормоны, желчь, витамин D, мембрана каждой клетки.
ЛПНП и ЛПВП не «плохой» и «хороший» — это направления. ЛПНП везёт холестерин из печени к телу, ЛПВП забирает излишки обратно.
Инсулин прибавляет фабрике оборотов. Фермент, который блокируют статины, — тот самый, который активирует инсулин. Поэтому разговор о холестерине обязан включать сахар крови.
Размер частиц имеет значение. Крупные рыхлые ведут себя иначе, чем мелкие плотные, даже при одинаковой общей цифре.
Какие частицы у вас, можно прикинуть по двум цифрам из обычного анализа: триглицериды и ЛПВП.
Но ЛПНП всё равно считается. Доказательства того, что он вызывает поражение артерий, — одни из самых крепких в медицине. И действует он накопительно, годами.
Никогда не отменяйте назначенный статин самостоятельно. Разберитесь, задайте вопросы, обсудите — с тем врачом, который его назначил.

Зачем он нужен телу

У холестерина репутация яда. На деле он ближе к строительному материалу.

В мембране каждой вашей клетки есть холестерин — именно он делает стенку гибкой, а не ломкой. Ещё он служит сырьём для кортизола, эстрогена, тестостерона, для витамина D и для желчных кислот, без которых вы вообще не переварите жир.

Поэтому печень не ждёт, пока вы его съедите. Бо́льшую часть она производит сама, круглые сутки, и подстраивает выпуск под то, сколько пришло с едой. Едите меньше — фабрика ускоряется. Отсюда и факт, который многих удивляет: у большинства людей холестерин из еды влияет на холестерин в крови довольно скромно.

Поэтому высокая цифра — это вопрос, а не приговор. Может быть, фабрика работает на повышенных оборотах. Может быть, забит обратный маршрут. А может быть, замедлена щитовидная железа. Это разные задачи с разными решениями — и одна строчка в бланке их не различает.

Рейс туда и обратно

Понятнее всего ЛПНП и ЛПВП становятся, когда перестаёшь делить их на хороший и плохой.

Два грузовика, едущие в разные стороны. Ни один не плохой и не хороший — это работа. Проблемы начинаются, когда наружу уходит гораздо больше, чем возвращается, или когда уходящие частицы такого сорта, что застревают по дороге.

Вот почему «высокий ЛПВП — это хорошо» примерно верно, но плохо объяснено. Нормальный ЛПВП обычно означает, что служба сбора работает. Не сам ЛПВП чудесным образом защищает — просто исправный обратный маршрут означает, что меньше остаётся лежать в стенке сосуда.

Как он производится — и где работают статины

Одна производственная линия и одно узкое место. Всё интересное происходит именно там.

Этап, который ускоряет инсулин, — тот же, что блокируют статины. Один этот факт объясняет сразу две вещи: почему разговор о холестерине не может обойтись без сахара крови и почему статины могут влиять на коэнзим Q10 — он делается дальше по той же дороге.

Практическое следствие. Если инсулин высокий — из-за частых приёмов пищи, простых углеводов или инсулинорезистентности — фабрика работает быстрее независимо от того, сколько жира у вас в тарелке. Отсюда и частая история: «я убрала сливочное масло, и ничего не изменилось».

Почему одно число обманывает

У двух людей может быть одинаковый ЛПНП — и совершенно разные частицы, которые его везут.

Один и тот же груз, разные машины. Мелкие плотные частицы легче проникают в стенку артерии и там легче окисляются. Разница реальная и измеренная — но прочтите честную оговорку ниже, прежде чем считать тип A индульгенцией.

Оговорка, без которой это было бы нечестно. Крупные рыхлые частицы менее атерогенны — но не безобидны. И общее количество ЛПНП значимо само по себе: Европейское общество атеросклероза разобрало более 200 когортных исследований, генетических работ и клинических испытаний с участием более двух миллионов человек и заключило, что ЛПНП — причинный фактор, а не просто маркер. Причём действует накопительно: чем дольше он высокий, тем больше это весит. Тот, кто говорит вам, что из-за размера частиц ЛПНП не важен, идёт дальше, чем позволяют данные.

Ваше соотношение триглицериды / ЛПВП

Обе нужные цифры у вас почти наверняка уже есть. Посмотрите последний липидный профиль.

Почему это работает. При высоком инсулине печень производит больше частиц, богатых триглицеридами, а дальнейший обмен между частицами делает ЛПНП мельче и плотнее, а ЛПВП — ниже. Поэтому соотношение этих двух цифр несёт информацию, которой в одном ЛПНП нет. В часто цитируемом анализе примерно у 80% людей с соотношением выше 3,8 преобладали мелкие плотные ЛПНП, а примерно у 80% с соотношением ниже — крупные рыхлые.

Это оценка, а не анализ. Она не заменяет прямое измерение частиц и хуже работает в некоторых популяциях — например, у людей южноазиатского происхождения она оказалась плохим маркером инсулинорезистентности. Пользуйтесь ею как поводом для более точного разговора, а не как диагнозом.

Что на самом деле делает частицы мелкими

Холестерин из еды здесь почти ни при чём.

Толкает к типу B

Инсулинорезистентность — главный двигатель
Простые углеводы и частая еда — каждый приём пищи это сигнал инсулина
Сниженная щитовидная железа — замедляет выведение ЛПНП из крови
Жир на талии — висцеральный жир метаболически «шумный»
Транс-жиры — единственный жир, у которого не осталось защитников
Хронический стресс — кортизол поднимает глюкозу, глюкоза поднимает инсулин
Курение — окисляет частицы, уже попавшие в стенку

Толкает к типу A

Реже и с промежутками — меньше всплесков инсулина
Меньше простых углеводов, больше клетчатки
Регулярное движение — глюкоза уходит в мышцы
Работающая щитовидная железа — стоит проверить, если липиды не двигаются
Омега-3 — снижают триглицериды, а значит и соотношение
Сон — недосып ухудшает чувствительность к инсулину за считаные дни

Заметьте, что у них общего. Почти каждый рычаг здесь — про сахар крови, а не про жир. Это самая полезная смена оптики во всём разборе — и именно поэтому можно год урезать жиры и не увидеть никаких сдвигов.

Статины, честно

И восторги, и возмущение обычно пропускают одну и ту же деталь: кого именно лечат.

Статин блокирует ГМГ-КоА-редуктазу — то самое узкое место со схемы выше, — поэтому печень производит меньше холестерина и активнее забирает его из крови. Это работает надёжно, и влияние на ЛПНП никем не оспаривается.

Спор идёт о том, сколько от этого пользы и кому именно. И вот здесь ответ по-настоящему зависит от того, кто вы.

«Снижение на 36%» и «2 человека из 100» могут описывать одно и то же исследование. Первое относительное, второе абсолютное — и только второе говорит, что это значит лично для вас. Разрыв между ними — самая справедливая претензия к тому, как статины подают. И он же объясняет, почему один и тот же препарат бывает отличным выбором после инфаркта и сомнительным при низком риске.

Здесь польза велика и всерьёз не оспаривается — в том числе большинством вдумчивых критиков. Исходный риск высокий, поэтому пропорциональное снижение превращается в ощутимое число предотвращённых событий.

Именно для этой группы отмена без врача по-настоящему опасна.

Вот здесь и живёт честный спор. Относительное снижение примерно такое же, но исходный риск намного ниже — значит, абсолютная выгода за пять лет мала, и разумные люди по-разному взвешивают её против побочных эффектов и перспективы принимать препарат десятилетиями.

Это разговор с врачом, вооружившись своим личным абсолютным риском, — а не решение, которое принимают по сайту.

Посмотрите ещё раз на производственную линию: коэнзим Q10 отходит от того же мевалонатного пути, который блокирует статин. Меньше производства холестерина — меньше производства Q10. Это простая биохимия.

А вот помогает ли приём Q10 от мышечных болей на статинах — вопрос куда менее решённый: исследования расходятся. Но механизм реальный, попробовать недорого, и это разумный повод поговорить с врачом — а не тихо бросить таблетку.

Черта, которую я не перейду, — и не должен переходить ни один сайт. Не отменяйте назначенный статин из-за прочитанного — здесь или где угодно. Есть сомнения — несите их тому, кто назначил: спросите свой абсолютный риск, спросите, какая цель, спросите, что будет, если прекратить. Это прекрасные вопросы. Действовать по ним в одиночку — нет.

Что вы можете изменить сами

Ничто из этого не соперничает с лекарством. Это меняет то, что лекарство компенсирует.

Снизить инсулин

Реже есть, меньше простых углеводов, белок и клетчатка в каждый приём. Это рычаг с самым длинным плечом.

Двигать мышцами

Ходьба и что-то, что заставляет работать ноги. Мышцы забирают глюкозу — и в них же сгорают триглицериды.

Держать отток желчи

Часть холестерина уходит с желчью. Клетчатка связывает его, чтобы он ушёл насовсем, а жир в еде — то, что вообще заставляет желчный пузырь опорожняться.

Проверить щитовидную железу

Сниженная функция поднимает холестерин, замедляя его выведение. Если липиды не двигаются, проверить стоит это прежде, чем винить что-то другое.

Сон и стресс

Кортизол поднимает глюкозу, глюкоза поднимает инсулин, инсулин управляет фабрикой. Это не мягкая рекомендация, а биохимическая.

Пересдать правильно

Просите триглицериды и ЛПВП, а не только общий холестерин. Без этих двух цифр характер частиц не увидеть вообще.

Когда нужен врач, а не сайт

Идите к врачу и не занимайтесь этим сами, если что-то из этого про вас:

Очень высокий холестерин, особенно с молодости, или ранние инфаркты в семье — семейная гиперхолестеринемия генетическая, встречается достаточно часто и лечится. Питанием её не исправить.
У вас уже был инфаркт, инсульт или стентирование.
Диабет или установленное заболевание почек.
Боль в груди, одышка при нагрузке или боль в икрах при ходьбе.
Вы уже принимаете статин и хотите что-то поменять. Обсудите — не действуйте в одиночку.

Два взгляда на один вопрос

Это тема, где честные и квалифицированные люди расходятся во мнениях, — поэтому здесь обе стороны, без перекоса.

🏥 Классический взгляд

ЛПНП — причина, а не попутчик: генетика, эпидемиология и клинические испытания указывают в одну сторону, и эффект копится всю жизнь.
Снижение ЛПНП снижает число событий, каким бы препаратом его ни снижали, — это трудно объяснить, будь ЛПНП просто наблюдателем.
После сердечного события статины предотвращают значительное число последующих.
Размер частиц интересен, но вторичен: количество ЛПНП значимо само по себе.

🌿 Скептический взгляд

Риск многофакторный: инсулин, воспаление, стресс и давление недооценены рядом с одним числом.
Пользу обычно подают в относительном риске, что её приукрашивает; абсолютная выгода при низком риске мала.
Рекомендации писались при сильном участии индустрии — и это справедливо замечать.
Существуют популяции с высоким холестерином и низкой сердечной заболеваемостью, и модель объясняет их неуклюже.

В чём они согласны — а согласны они больше, чем признаёт каждая из сторон: инсулинорезистентность это плохо; триглицериды и ЛПВП говорят то, чего не скажет один ЛПНП; движение, сон и еда действительно меняют картину; и никто не должен отменять назначенный препарат без наблюдения.

Если хотите разобраться в скептической позиции как следует, прочтите «The Great Cholesterol Con» — доктора Малкольма Кендрика, британского врача общей практики, который излагает её на целую книгу и куда лучше, чем это может сделать пересказ. Я согласна не со всем, и самые весомые генетические данные по ЛПНП появились уже после её выхода. Но она хорошо аргументирована, написана врачом, а её критика того, как подают риск, справедлива. Прочитать другую сторону как следует — это и есть способ составить собственное мнение, а не занять моё.

Читайте дальше — это бесплатно

Вы прочитали ту часть, которая показывает, где вы сейчас. Дальше — что с этим делать, и я открою это прямо здесь.

Дальше в этом разборе:

Что на самом деле делает частицы мелкими
Статины, честно
Что вы можете изменить сами
Когда нужен врач, а не сайт
Два взгляда на один вопрос

Бесплатно, всегда. Только мои разборы и изредка новые. Отписаться можно в любой момент.

Пригодилось?

К этому разбору есть одностраничник «Что спросить у врача про холестерин» — распечатать, вписать свои цифры и взять с собой на приём. Оставьте email, и я пришлю его вам вместе с гайдом про магний, а дальше — новые разборы время от времени, когда они выходят.

Только гайды и изредка полезные советы. Отписаться можно в любой момент.

А если хотите, чтобы так же внимательно разобрали ваши анализы: я Галина Гёксу, врач и консультант по питанию, работаю онлайн с клиентами по всему миру. Заходите в гости.

Источники

Откуда взяты цифры и утверждения на этой странице.

Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38(32):2459–2472. — более 200 когортных исследований, менделевская рандомизация и клинические испытания, >2 млн участников и >150 000 событий; ЛПНП причинный и накопительный.
Borén J et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights. EAS Consensus Panel. Eur Heart J 2020;41(24):2313–2330. — последующее заявление той же панели.
Соотношение триглицериды/ЛПВП как суррогат размера частиц ЛПНП и инсулинорезистентности — порог около 3,8, выше которого примерно у 80% преобладают мелкие плотные ЛПНП.
Сравнение соотношения ТГ/ЛПВП с другими липидными показателями как маркера инсулинорезистентности (сопоставления с HOMA-IR) — включая вывод, что у людей южноазиатского происхождения оно работает плохо.
Kendrick M. The Great Cholesterol Con. John Blake, 2007. — скептическая позиция, подробно изложенная практикующим врачом; приведена здесь как второй взгляд, а не как доказательная база этого разбора.